La semana pasada, el presidente Calderón informó que una vez alcanzada la cobertura universal uno de los objetivos de su gobierno es tener un sistema integral de salud, es decir, que una persona pueda atenderse en cualquier clínica u hospital, si donde se encuentra no existe una instalación del esquema al que se encuentra afiliado. Por ejemplo, que una persona afiliada al ISSSTE pueda atenderse en el IMSS, o una al IMSS pueda hacerlo en las instalaciones que dan servicio al Seguro Popular.
El propósito a primera vista parece un avance importante hacia la mejora en el acceso a los servicios de salud. Pero si se analiza a detalle se puede observar que: i) la propuesta abonará en los problemas administrativos de las instituciones, sin que existan elementos para preveer que tendrá éxito; y ii) no representa una reforma significativa que permita la elección de los usuarios e incentive la competencia, elementos que representan avances significativos hacia la satisfacción de los usuarios y la eficiencia, dos de los objetivos de cualquier sistema de salud. Veamos punto por punto.
En mi opinión, la propuesta sólo va a traer problemas administrativos en la práctica. Por ejemplo, si un paciente tiene que hospitalizarse después de acudir a una clínica del sistema al que está afiliado, ya sea el IMSS, ISSSTE o Seguro Popular, su médico lo tendría que referir a un hospital. ¿Pero a cuál? ¿Quién decide?
En un extremo, este sistema integrado tiene una planificación centralizada que cuenta con toda la información necesaria y en tiempo real sobre la infraestructura de los hospitales y los niveles de ocupación, lo que permite indicar al paciente a cuál hospital dirigirse. En el otro extremo existe una toma de decisiones descentralizada, en la cual el médico que atiende al paciente en la clínica, u otro funcionario de la institución en la cual se encuentra afiliado, realiza gestiones para que el paciente se atienda en un hospital que no pertenece a la misma institución.
En el primer caso, me cuesta trabajo creer que se contará con toda la información para llevar a cabo una planificación de asignación de recursos como lo requiere este esquema. En el otro caso, ya se podrán imaginar la carga laboral que representa para los médicos o administradores gestionar la transferencia de pacientes, además de que seguramente no contarán con toda la información disponible.
En resumen, este sistema enfrentará múltiples obstáculos administrativos para su buen funcionamiento. Si además agregamos que debe de existir un sistema de costo de intervenciones y de pago de servicios entre instituciones, que se encuentra desde hace varios años en una etapa incipiente, desde ahora le auguro muy poco éxito, por lo menos en el corto plazo. Los modelos de planificación por parte del gobierno fueron populares a mediados del siglo pasado pero no son propios del siglo XXI. En la mayoría de las industrias, como en la del cuidado de salud, el mercado puede hacer una mejor asignación de recursos. Esto nos lleva al segundo comentario.
Este modelo no permite la elección del usuario sobre dónde atenderse, entre el IMSS, ISSSTE o Seguro Popular, y por lo tanto no incorpora elementos de competencia. El modelo se concibe únicamente como un sistema de referencias y contrarreferencias (así le llaman al esquema en que un paciente debe transitar de una unidad médica a la otra) y de una cámara de compensación, para el pago cruzado de servicios.
Es importante recordar que las reformas recientes en Chile, Colombia, Holanda, Israel, e incluso Argentina, país con un sistema de salud muy corporativista (casi cada gremio tiene su propio IMSS, llamadas allá Obras Sociales) están enfocadas a incentivar la competencia entre las diferentes instituciones como una manera de mejorar la satisfacción del usuario y mejorar la eficiencia. ¿Cómo funcionan estos modelos?
En primer lugar, las personas pueden decidir en dónde afiliarse, en este caso sería entre el IMSS, el ISSSTE o el Seguro Popular. En segundo lugar, los mismos usuarios elijen, con ayuda de su médico, en qué clínica y hospital se atienden de toda una red de proveedores que integre cada institución o inclusive en un proveedor fuera de la red, pero por medio de un copago. La red puede estar compuesta con sus propias clínicas y hospitales y/o con las clínicas y hospitales de otras instituciones. En estos modelos se observa competencia a dos niveles. Primero entre las aseguradoras, es decir, IMSS, ISSSTE y Seguro Popular para atraer afiliados. Segundo, entre los proveedores, clínicas y hospitales por atraer pacientes.
En teoría las ventajas son claras, la elección y competencia debe mejorar la eficiencia y la satisfacción del usuario. En la práctica vale la pena mencionar que Holanda ha sido clasificada numero uno en el Índice del Consumidor de Salud de Europa 2009, mientras que Inglaterra, con un sistema más o menos de planificación centralizada, es clasificada casi en último lugar de los países más desarrollados de Europa.
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